Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги «Предоставление компенсационных выплат за приобретённые авиабилеты по направлениям врачей в областные специализированные учреждения  здравоохранения онкологического, наркологического и психиатрического профиля лицам, проживающим на территории городского округа Стрежевой»

Заместителю Мэра городского округа по экономике и финансам, начальнику Финансового управления Администрации городского округа Стрежевой  
В.В. Дениченко
							от гражданина (ки)_________________
							________________________________
							________________________________
							
							проживающего(ей) по адресу:______
							________________________________
							________________________________
 							тел._____________________________
							________________________________

					ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оплатить расходы, связанные с проездом к месту нахождения специализированного областного государственного учреждения здравоохранения______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________по направлениям врачей по маршруту ____________________________________________
Денежные средства прошу перечислить _____________________________________

______ _______________2012                                                 _______________________
									           (подпись)