Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги «Согласование проектирования прокладки, переноса или переустройства инженерных коммуникаций в границах полос отвода автомобильных дорог, находящихся в муниципальной собственности, на земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности»

Мэру городского округа Стрежевой
_________________________________
						
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заказчик ______________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, объединение юридических лиц без права образования юридического лица,
______________________________________________________________________________________________
ФИО  физического лица,  почтовый адрес,  телефон, факс)
______________________________________________________________________________________________
Прошу  согласовать проектирование прокладки, переноса или переустройства  (ненужное зачеркнуть) инженерных коммуникаций в границах полос отвода автомобильных дорог, находящихся в муниципальной собственности, на земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности, по адресу (адресному ориентиру):  
______________________________________________________________________________________________
(город, микрорайон,  улица  или адресный ориентир)
для целей ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(указать причины необходимости прокладки, переноса или переустройства инженерных коммуникаций)
 
При этом сообщаю: 
1.	Площадь земельного участка под проектирование, кв. м.:  _________________________________________
2.	Технические характеристики инженерных коммуникаций: _____________________________________________
 ______________________________________________________________________________________________ 

3.	Метод планируемого размещения коммуникаций:  ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(указать метод прокладки, переноса или переустройства инженерных коммуникаций)

4.	Подтверждаю  свое   согласие  на  осуществление следующих действий с персональными   данными:  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение   (обновление,  изменение), использование, распространение (в том числе   передачу),    обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных  действий, необходимых  для   обработки   персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги. 
5.	Срок действия согласия на обработку  персональных   данных:   период предоставления  муниципальной услуги.

Приложение: 1. Схема расположения земельного участка под проектирование прокладки, переноса или переустройства инженерных коммуникаций на кадастровом плане с привязкой к автомобильной дороге

Застройщик  		 	               ________________________           _______________________
              М.П.                                                                                 (должность, Ф.И.О.)                                           (подпись, дата)