Приложение 1
                                                                                            к Административному регламенту
                                                                                            предоставления муниципальной услуги
                                                                                            «Выдача, продление срока действия и переоформление
                                                                                            разрешения на право организации розничного рынка»

                                                                             Мэру городского округа Стрежевой
                                                                             В.М. Харахорину

                                                                             _______________________________________
                                                                                                                                         (Ф.И.О. руководителя юридического лица)
                                                                             _______________________________________ 
                                                                                                                                              (наименование юридического лица) 
                                                                             _______________________________________ 
                                                                                           (почтовый адрес юридического лица)

З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче, продлении срока действия, переоформлении
разрешения на право организации розничного рынка*

Сведения о заявителе:	
Организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименования (в т.ч. фирменное наименование) юридического лица		
Местонахождение юридического лица		
Телефон		
Факс		
Электронный адрес		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе		
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц		

Просит выдать, продлить срок действия, переоформить разрешение на право организации розничного рынка*  ______________________________________________ 
по адресу  ____________________________________________ на срок _______________                                                                
	
Сведения о рынке:		
Тип рынка		
Специализация		
Место нахождения объекта (объектов) недвижимости для организации розничного рынка		
Площадь рынка, количество торговых мест		

Руководитель юридического лица               _____________              ____________________ 
                                                                              (подпись)                                         (Ф.И.О.)
М.П.

«______»  ___________________  20____ г.