Приложение 1
к Административному регламенту предоставления 
муниципальной услуги «Предоставление субсидий в 
целях возмещения затрат субъектам малого и среднего 
предпринимательства,  производящим и реализующим 
товары (работы, услуги)»

                                                                              Мэру городского округа Стрежевой
                                                                              В.М. Харахорину

                                                                             _______________________________________ 
                                                                                       (Ф.И.О.,    должность руководителя,                                           
                                                                             _______________________________________ 
                                                                            наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

З А Я В Л Е Н И Е
о предоставлении субсидии

_____________________________________________________________________________ 
                           (полное и сокращенное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)
Адрес:  ______________________________________________________________________ 
Телефон, факс, E-mail: _________________________________________________________ 
Номер, дата и орган государственной регистрации ________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
ИНН/КПП ___________________________________________________________________ 
Вид деятельности организации по ОКВЭД _______________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 

Банковские реквизиты: _________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 

	Прошу предоставить субсидию в сумме __________________________ тыс. рублей  _____________________________________________________________________________
                                            (цели предоставления субсидии в соответствии с разделом 2 Положения) 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________

С условиями и порядком предоставления субсидий ознакомлен, их понимаю и согласен с ними     _________________                  ________________________
                                                          (подпись)                                                    (расшифровка  подписи)

Сообщаю следующие сведения, относящиеся к субъекту малого (среднего) предпринимательства (на момент подачи заявления):
1.	_______________________________________________________________________
                             (полное и сокращенное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)   
является субъектом малого (среднего) предпринимательства в соответствии со ст.4 Федерального закона от 24 июля 2007 года № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации»;
2.	Отрасль и вид осуществляемой деятельности ________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
3.	Субъект малого (среднего) предпринимательства не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;
4.	Просроченная задолженность по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации отсутствует.
Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах (всего _______ листов) подтверждаю.

Субъект малого (среднего) предпринимательства несет предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность (в том числе материальную) за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.
 
Согласен на осуществление Администрацией городского округа Стрежевой и Финансовым управлением Администрации городского округа Стрежевой проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.
                                     _______________                           _________________________ 
                                                         (подпись)                                                            (расшифровка  подписи)

Приложение: __________________________________________ 
                                                         (перечень прилагаемых документов)   

Руководитель организации/                       _______________              ____________________
Индивидуальный предприниматель                  (подпись)                                                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                                     _______________               ____________________ 
                                                                               (подпись)                                     (Ф.И.О.)

М.П.

«_____»  ________________ 20____г.

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления 
муниципальной услуги «Предоставление субсидий в 
целях возмещения затрат субъектам малого и среднего 
предпринимательства,  производящим и реализующим 
товары (работы, услуги)»

Р А С Ч Е Т 
размера субсидии, запрашиваемой 
субъектом малого (среднего) предпринимательства

_____________________________________________________________________________ 
                                                               (полное наименование организации)
ИНН _______________________      р/сч __________________________________________ 
Наименование банка ____________________________   БИК _________ кор.сч._________ 
Род деятельности организации по ОКВЭД  _______________________________________ 

Произведены следующие расходы:
1.	___________________________________________________________________ 
2.	___________________________________________________________________
3.	___________________________________________________________________ 

Общая сумма расходов, подлежащих субсидированию	Размер запрашиваемой  субсидии (%)	Сумма субсидии 
(графу 1 х графу 2)	
1	2	3	

	
                      
Размер запрашиваемой субсидии (величина из графы 3) _____________________  рублей    

Руководитель организации/
Индивидуальный предприниматель   _______________________         _________________ 
						          (подпись)                                                  (Ф.И.О.)                      
Главный бухгалтер                                ______________________           _________________ 
                                                                                (подпись)                                                   (Ф.И.О.)     
М.П.

«_______»  __________________  20____г.