Приложение 1
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги 
«Выдача разрешения на снос, обрезку, пересадку зеленых насаждений на территории городского округа Стрежевой»

Заместителю Мэра городского округа Стрежевой
________________
________________
________________
________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на снос, обрезку, пересадку зеленых насаждений, произрастающих на земельном участке по адресу:  _________________________________________________
                                            адрес (место нахождения) земельного участка
Право на пользование землей закреплено __________________________________________
                                                                                                            (наименование документа на право собственности, 
_____________________________________________________________________________
владения, пользования, распоряжения земельным участком)

Для информации сообщаю:
вид и количество зеленых насаждений
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Причиной сноса, обрезки, пересадки зеленых насаждений __________________________
 (строительство (реконструкция) 
____________________________________________________________________________
объектов капитального строительства, санитарная рубка и реконструкция зеленых насаждений,
____________________________________________________________________________
восстановление режима инсоляции и т.д.)
____________________________________________________________________________

Заявитель:
                     ______________________________________________________________
                         (ФИО, должность, подпись, расшифровка подписи)
_________________ 20__ г.

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги 
«Выдача разрешения на снос, обрезку, пересадку зеленых насаждений на территории городского округа Стрежевой»

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,___________________________________________________________________________, 
проживающий по адресу: ______________________________________________________ 
паспорт серии __________№ __________________, выдан___________________________ 
_________________________________________________________ «____»______20__года 
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю Муниципальному казенному учреждению Администрация городского округа Стрежевой, расположенному по адресу: 636785 Томская область, г. Стрежевой, ул. Ермакова 46а, согласие на обработку моих персональных данных. 
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует бессрочно. 
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления. 

____________20_____г. ____________________________________